Immer mehr Krankenkassen zahlen Behandlungen aus dem Bereich Alternativmedizin: Neben Homöopathie auch Akupunktur. Auch wenn es keine wissenschaftliche Belege für eine Wirksamkeit — über den Placebo-Effekt hinaus — gibt.

Alternativmedizin: Akupunktur

Die Akupunktur (von lateinisch acus = Nadel, und punctura/pungere = das Stechen/stechen) ist eine alternativmedizinische Behandlungsmethode der traditionellen chinesischen Medizin (TCM), bei der eine therapeutische Wirkung durch Nadelstiche an bestimmten Punkten des Körpers erzielt werden soll. Bei der traditionellen Form der seit dem zweiten Jahrhundert vor der Zeitenwende in China und Japan praktizierten Akupunktur wird von einer "Lebensenergie des Körpers" (Qi) ausgegangen, die auf definierten Leitbahnen beziehungsweise Meridianen zirkulieren und einen steuernden Einfluss auf alle Körperfunktionen haben soll. Ein gestörter Energiefluss soll Erkrankungen verursachen und durch Stiche in auf den Meridianen liegende Akupunkturpunkte soll die Störung im Fluss des Qi wieder behoben werden. Das gleiche Therapieziel hat die Akupressur durch Ausüben von stumpfen Druck und die Moxibustion durch Wärmezufuhr an Akupunkturpunkten.

Die bisher umfangreichsten klinischen Untersuchungen der Akupunktur waren die GERAC-Studien (German Acupuncture Trials). Bei ihnen wurde bei chronischem Kreuzschmerz[1] und chronischem Knieschmerz bei Gonarthrose[2] im nicht verblindeten Vergleich mit der Standardtherapie eine bessere Wirkung der Akupunktur und Scheinakupunktur gefunden.[3][4] Eine Wirkung, die Akupunktur von der Scheinakupunktur (Placebo-Gruppe) unterscheidet, konnte nicht nachgewiesen werden. Auch andere Studien zeigen, dass eine Scheinakupunktur genauso wirksam ist wie eine nach traditionellen Regeln durchgeführte Akupunktur.[5][6][7]

Akupunktur wird zur Behandlung zahlreicher weiterer Beschwerden eingesetzt, doch gibt es in vielen Fällen keinen wissenschaftlich anerkannten Beleg für die Wirksamkeit.[8] In der EU gab es im Jahr 2012 schätzungsweise 96.380 Anwender von Akupunktur, davon 80.000 Ärzte.[9]

Geschichte

Die älteste bekannte schriftliche Erwähnung der Akupunktur und Moxibustion stammt aus dem zweiten Jahrhundert vor Christus. Der chinesische Historiker Sima Qian erwähnt in seinen Aufzeichnungen erstmals Steinnadeln. Die älteste Sammlung chinesischer medizinischer Schriften, der Innere Klassiker des Gelben Kaisers (Huangdi Neijing) aus der Zeit zwischen 200 Jahre vor und nach der Zeitenwende, gibt erstmals einen Überblick über die damaligen Stech- und Brenn-Therapien und beschreibt verschiedene Nadeln (aus Metall), diverse Stichtechniken und gibt Indikationen für die Nutzung bestimmter Punkte. Insgesamt werden 160 Punkte beschrieben.

Weltweit großes Aufsehen und heftige Debatten erregte die während der frühen siebziger Jahre in China vorgenommene Anästhesierung als angeblich alternatives Verfahren zu einer Narkose.[17] Nach dem Vietnamkrieg zog das US-Militär Erkundigungen ein über den Nutzen der Akupunktur-Anästhesie. Noch im Jahr 2012 finanzierte das US-Militär Akupunkturstudien.[18][19]

Vermutete Wirkung

Die klassische Akupunktur basiert auf der Lehre von Yin und Yang, die später durch die Fünf-Elemente-Lehre und der Lehre von den Meridianen ergänzt wurde. Sie verwendet drei Verfahren:

  • Einstechen von Nadeln in die Akupunkturpunkte
  • Erwärmen der Punkte (Moxibustion)
  • Massage der Punkte (Tuina, Akupressur)

In der Akupunktur werden heute rund 400 Akupunkturpunkte benutzt, die auf den so genannten Meridianen liegen. Zur Vereinfachung wurde das heute gängige Modell von zwölf Hauptmeridianen, die jeweils spiegelbildlich auf beiden Körperseiten paarig angelegt sind, eingeführt. Acht Extrameridiane und eine Reihe von sogenannten Extrapunkten ergänzen dieses Modell. Nach dem Modell der Traditionellen chinesischen Medizin (TCM) wird durch das Einstechen der Nadeln der Fluss des Qi (Lebensenergie) beeinflusst.

Da die von der traditionellen chinesischen Medizin angenommenen Wirkmechanismen wissenschaftlich nicht nachgewiesen werden konnten, diese sogar etablierten Erkenntnissen über Funktion und Aufbau des menschlichen Körpers widersprechen, und sich auch kein anderer Wirkmechanismus nachweisen lässt, wird für die Wirksamkeit häufig der Placebo-Effekt verantwortlich gemacht.[21]

Aus der Sicht mancher Naturwissenschaftler beruht das Wirkungsprinzip der Akupunktur auf der Reizung bestimmter Körperpunkte, wodurch möglicherweise Einfluss auf die Regulation des Körpers genommen wird. Ein Studie maß nach elektrischer Stimulation bestimmter Akupunkturpunkte vermehrt Endorphine in der Cerebrospinalflüssigkeit.[22] Manche Wissenschaftler gehen davon aus, dass das Molekül Adenosin für die Wirkung der Akupunkturnadeln eine wichtige Rolle spielt. 2010 berichteten Neurowissenschaftler, dass in unmittelbarer Nähe der Nadelstiche der Adenosin-Level im Gewebe um das Mehrfache gestiegen war.[23][24][25] Was genau bei einer Akupunktur im Körper abläuft, ist noch nicht aufgeklärt. Ein Konsens, wie Akupunktur funktionieren könnte, existiert nicht.[26]

Aus der Sicht anderer Wissenschaftler ist Akupunktur ein aufwändiges Placebo.[27] Sie verweisen darauf, dass das Ergebnis einer Behandlung mit Akupunktur nicht davon abhängt, wo oder ob eine Nadel eingestochen wird (Sham-Akupunktur). Da dies Kernbestandteile der Akupunktur sind, schließen sie, dass Akupunktur nicht funktioniert.

Älter als die Akupunktur ist die Akupressur, bei der die Punkte mit Hilfe der Fingerkuppen oder auch mit Hilfe von Werkzeugen massiert werden, weshalb die Akupressur auch als eine nicht-invasive Form der Akupunktur betrachtet werden kann.

Akupunktur Behandlung

Eine Akupunktursitzung dauert etwa 20 bis 30 Minuten. Dabei wird der Patient ruhig und entspannt gelagert, typischerweise liegt er oder sitzt bequem. Vor dem Einstich einer Nadel wird die Stelle und die unmittelbare Umgebung leicht massiert. Während einer Sitzung werden so wenige Punkte wie möglich gestochen. Manche Autoren geben eine Maximalzahl von 16 an, die aber in Einzelfällen überstiegen werden kann.

Einsatzgebiete

Eine Übersicht von 32 systematischen Übersichtsarbeiten der Cochrane Collaboration findet eine therapeutische Wirkung der Akupunktur nur bei postoperativem und chemotherapieinduziertem Auftreten von Übelkeit und Erbrechen sowie gegen idiopathische Kopfschmerzen.[42] Auch bei diesen beiden Symptomen sind zur Anwendung von Akupunktur Vorbehalte nötig, da die Qualität der primären Studien niedrig ist, keine Kontrolle durch Sham-Akupunktur vorlag beziehungsweise die Art der Verblindung unklar ist.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) veröffentlichte 2002 eine Indikationsliste für Akupunktur, auf der diese bei 28 Krankheitsbildern als effektive Behandlung eingestuft ist.[43] Für diese Veröffentlichung wurde kein Kreuzgutachten angefertigt.[44] Die Autoren waren nicht frei von Interessenkonflikten.[45] Die Indikationsliste unterscheidet sich von 2006 publizierten Ergebnissen systematischer Übersichtsarbeiten zur Akupunktur.[46] Im Nachhinein sagte die Hauptautorin (Zhang) aus, dass die Liste nicht als Empfehlung verstanden werden sollte.[47] Die Liste war bis 2014 im Informationsportal der WHO gelistet[48], ist seitdem aber nicht mehr aufgeführt.[49]

Die Liste der WHO umfasste folgende Einsatzgebiete:

  • Erkrankungen des Atmungssystems (etwa akute Nasennebenhöhlenentzündung)
  • Gastrointestinale Störungen (etwa chronische Magengeschwüre)
  • Schlafstörungen
  • Bronchialasthma
  • Heuschnupfen (saisonale allergischer Rhinitis)
  • Neurologische Störungen (etwa nach Schlaganfällen)
  • Augenerkrankungen (etwa zentrale Retinitis)
  • Akupunktur bei Schwangerschaft (Geburtsvorbereitende Akupunktur)
  • Muskuloskeletale Erkrankungen (etwa Cervicobrachialgie)
  • Erkrankungen im Mundbereich (etwa Schmerzen nach Extraktionen, Gingivitis).[50]

Das US-amerikanische National Institutes of Health wies 1997 auf vielversprechende Ergebnisse hin, die auf die Wirksamkeit in zahlreichen Bereichen hindeuten würden.[51] Derselbe Bericht bemängelte dabei die oftmals schlechte Qualität vieler Studien. Der Bericht wurde in einem von Alternativmedizinern dominierten Komitee erstellt.[52]

Die Studien der Cochrane Collaboration oder andere Metastudien ergeben, dass Akupunktur bei vielen Krankheiten nutzlos ist, auch bei der oft angebotenen Alkoholabhängigkeit oder Raucherentwöhnung.

Nebenwirkungen

Im Allgemeinen treten bei sachgemäßer Handhabung der Akupunktur kaum Nebenwirkungen auf. Mögliche Nebenwirkungen sind:

  • Die Ausbildung eines Hämatoms an der Einstichstelle.
  • Bei langen Verweildauern von Nadeln ("Dauernadeln"), egal welchen Materials, kann es zu Entzündungen kommen.
  • Es können vereinzelt Blutstropfen austreten.
  • Bei bestimmten Punkten oder Punktkombinationen kann dem Patienten schwindlig werden.
  • Kurzzeitiger Bewusstseinsverlust kann auftreten (sehr selten, bei unsachgemäßer Punktwahl oder zu starker Stimulation).
  • Taubheitsgefühl
  • Silikonisierte Akupunkturnadeln können durch Ablagerung kleinster Mengen Silikon in der Haut Granulome verursachen.[142][143][144][145]

Dies sind die häufigsten unerwünschten Nebenwirkungen einer Akupunkturbehandlung. In den großen deutschen Krankenkassenstudien mussten die Ärzte die auftretenden Nebenwirkungen dokumentieren. Betroffen waren etwa acht Prozent der mit Akupunktur behandelten Patienten. Eine systematische Übersicht aller Verletzungen von Blutgefäßen, die durch Akupunktur erzeugt wurden und in der Fachliteratur dokumentiert wurden, fand 21 Fälle, einige davon mit sehr ernsten Komplikationen. Drei Patienten verstarben infolge dieser Zwischenfälle. Die Autoren zogen daraus den Schluss, dass vaskuläre Zwischenfälle selten sind.[146] Organverletzungen, wie etwa ein Pneumothorax (selten) durch eine unbeabsichtigte Verletzung der Lunge gelten nicht als Nebenwirkung, sondern als Behandlungsfehler aufgrund von fehlendem Wissen und bei unsachgemäßer Nadelung.[147][148]

Wissenschaftliche Beurteilung

Die bislang größte weltweite prospektive und randomisierte Untersuchung (GERAC-Studien) kommt zum Schluss, dass die Akupunktur genauso wirksam sei wie eine Scheinbehandlung an benachbarten, aber nichtklassischen Punkten (Placebo). Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2011, in der 57 systematische, seit 2000 veröffentlichte Übersichtsarbeiten untersucht wurden, kam zu dem Ergebnis, dass es wenig Beweise dafür gibt, dass Akupunktur eine effektive Behandlung bei Schmerz ist.[8]

GERAC-Akupunktur-Studien

Die GERAC-Studien (2002-2007) (German Acupuncture Trials) waren die weltweit größten prospektiven und randomisierten Untersuchungen zur Wirksamkeit der Akupunktur im Vergleich zu einer leitlinienorientierten Standardtherapie für die volkswirtschaftlich relevanten Indikationen chronischer Kreuzschmerz, chronischer Schmerz bei Kniegelenksarthrose, chronischer Spannungskopfschmerz und chronische Migräne. Ein Leitungsgremium an der Ruhr-Universität Bochum (Sprecher Hans-Joachim Trampisch) steuerte die deutschlandweiten Studien unter Beteiligung von sechs Universitäten (Essen, Heidelberg, Marburg, Mainz und Regensburg) und über 500 ambulanten Ärzten.[153] An der Konzeption und Durchführung der GERAC-Studien war entscheidend die wissenschaftliche Fachgesellschaft Forschungsgruppe Akupunktur beteiligt.[154] Die dreiarmigen Studien verglichen an insgesamt 3500 Patienten eine Akupunktur an chinesischen Akupunkturpunkten (Verum) mit einer Akupunktur an nicht chinesischen Punkten (Sham) und einer konventionellen Therapie. Bei chronischem Kreuzschmerz und chronischem Knieschmerz bei Gonarthrose wurde im nicht verblindeten Vergleich mit der Standardtherapie eine bessere Wirkung der Akupunktur und Scheinakupunktur gefunden.[2][1] Eine Wirkung, die Akupunktur von der Placebo-Gruppe (Scheinakupunktur) unterscheidet, konnte nicht nachgewiesen werden. In der Prophylaxe bei chronischer Migräne wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Akupunktur, Scheinakupunktur und Standardtherapie gefunden.[6] Ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Akupunkturformen Verum und Sham wurde, analog zu vielen anderen Studien auch, in keiner der Studien gezeigt.[2][1][6][7] Das Studienprotokoll wurde allerdings bereits während der Studien frei publiziert.[155] Einige Kritiker halten wegen dieser Entblindungen den Wert der GERAC-Studien für herabgesetzt.[156][157]

Auf der Grundlage der GERAC-Studien entschied der Gemeinsame Bundesausschuss, dass Akupunktur seit 1. Januar 2007 bei Rückenschmerzen und chronischen Gelenkschmerzen Teil der Kassenleistung ist.[158] Die 2009 aktualisierten internationalen Cochrane-Reviews, deren Resümee wesentlich durch die Ergebnisse der GERAC-Studien beeinflusst wurden, kommen zu dem Schluss, dass die Akupunktur "eine wertvolle nicht pharmakologische Therapiemöglichkeit bei Patienten mit häufigem episodischem Spannungskopfschmerz darstellt" und dass die "Akupunktur bei Migräne mindestens so wirksam, möglicherweise auch wirksamer, als eine medikamentöse prophylaktische Therapie ist, und dies bei geringeren unerwünschten Wirkungen".[160][161]

Studien im Rahmen des "Modellvorhabens Akupunktur"

Einige deutsche gesetzliche Krankenversicherungen, unter Führung der Techniker Krankenkasse, betrieben das "Modellvorhaben Akupunktur", in dem überprüft werden sollte, ob es sinnvoll wäre, die Akupunktur in den Leistungskatalog aufzunehmen. Dieses Projekt wurde vom Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie des Berliner Universitätsklinikums Charité wissenschaftlich unterstützt.

Die Ergebnisse wurden unter anderem im Deutschen Ärzteblatt[165][166] und The Lancet[167] präsentiert. Es wurde ein Effekt festgestellt, der aber nicht anhaltend war. Auch bei diesen Studien wurde das genaue Studienprotokoll bereits während der laufenden Studien publiziert, was Kritik (Entblindung) hervorrief.[168][169]

Weitere Studien

Die Ergebnisse einer großen Zahl von chinesischen Akupunkturstudien, die alle die Wirksamkeit der Methode belegen sollen, werden in der wissenschaftlichen Literatur aufgrund der Methodik angezweifelt.[170] Praktisch alle chinesischen Studien zur Akupunktur sind nicht randomisiert, nicht prospektiv und arbeiteten nicht mit geeigneten Kontrollgruppen.

Kostenerstattung durch Krankenkassen

Seit dem 1. Januar 2007 erstatten alle deutschen gesetzlichen Krankenkassen gemäß einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses in Deutschland Akupunkturbehandlungen bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule und in den Kniegelenken bei Kniegelenksarthrose im Rahmen eines schmerztherapeutischen Gesamtkonzepts.[172] Teil dieses Beschlusses ist die Erhöhung der notwendigen Qualifikation der Ärzte: Neben der ärztlichen Zusatzbezeichnung "Akupunktur" wird der Nachweis der jeweils 80-stündigen Kurse "Spezielle Schmerztherapie" und "Psychosomatische Grundversorgung" vorausgesetzt. Die Behandlung von Kopfschmerzen durch Akupunktur wurde nicht in den Leistungskatalog aufgenommen, da kein Vorteil gegenüber der Standardtherapie festgestellt worden war.[158] Andere Indikationen für Akupunkturbehandlungen sind nicht Leistung der gesetzlichen Krankenkassen und müssen deshalb selbst bezahlt werden.

Private Krankenversicherungen, Beihilfen und die Postbeamtenkrankenkasse bezahlen Akupunktur zur Behandlung von Schmerzen nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte,[173] nach Einzelfallentscheidung meist auch für weitere Diagnosen. Vertragsabhängig werden auch Heilpraktikerleistungen erstattet.

Quellenverzeichnis

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